MIELOMA MÚLTIPLO
INTRODUÇÃO
Mieloma Múltiplo é um câncer que se desenvolve na medula óssea (também denominado doença de Kahler ou mielomatose), é uma degenerescência maligna das células plasmáticas, os chamados plasmócito. Embora seja mais comum em pacientes idosos, há cada vez mais jovens desenvolvendo a doença.
EPIDEMIOLOGIA
O Mieloma múltiplo corresponde a 1,0% de todas as doenças malignas e 10% das doenças malignas hematológicas, com uma incidência aproximada de 4 por 100.000. Há registro nos EUA de cerca de 14.500 casos novos ao ano, enquanto no Brasil não há registro do número de casos novos ao ano. É uma doença com incidência maior em indivíduos idosos, em média 65 anos, estando a maioria entre 60 e 75 anos. Menos de 3% apresentam idade abaixo de 40 anos. Há uma pequena predominância do sexo masculino, variando de 1,1-1,5. A incidência é maior em indivíduos da raça negra, atingindo em algumas regiões dos EUA mais de duas vezes a incidência na raça branca. A incidência varia de país para país, a menor é na China com 1/100.000 e cerca de 4/100.000 em países industrializados.
Ainda assim especialistas em oncologia alertam que é cada vez maior o número de jovens que desenvolvem o mieloma múltiplo. De acordo com a Fundação Internacional de Mieloma (IMF, sigla para International Myeloma Foundation), os pacientes com menos de 40 anos já representam 5% dos casos.
1.2 – ETIOLOGIA
Supõe-se que algumas profissões, exposição às substâncias químicas (p. ex., dioxinas, solventes, agentes de limpeza) e à radiação poderiam causar mieloma em indivíduos com uma predisposição. A diversidade de exposições e fatores de susceptibilidade genética possíveis dificulta a comprovação.
· Apesar de haver uma tendência rara de ocorrência de mieloma na mesma família (3%-5%), a probabilidade é baixa e não há ensaios genéticos disponíveis no momento.
· Infecções, particularmente as virais, já foram propostas como fatores causais ou desencadeadores. Vários estudos relacionam o mieloma a infecções por HIV, vírus da hepatite, herpes vírus (sobretudo o herpes vírus 8), Epstein Barr Vírus (EBV), o citomegalovírus (CMV) mutado. A freqüência e a importância desses vírus ainda devem ser estudadas em detalhes.
· É provável que sejam necessários vários fatores ambientais e predisponentes para o desenvolvimento do mieloma em um determinado indivíduo.
FISIOLOGIA
A medula óssea ou tutano é um tecido gelatinoso formada por um conjunto de tecido conjuntivo, que contém células sanguíneas ainda em fase de maturação. Sendo que as regiões da medula que são hematopoieticamente ativa contêm uma tonalidade avermelhada por causa da célula denominadas eritrócitos (glóbulos vermelhos ou hemácias). Sendo a mesma constituída das células que originam os eritrócitos (glóbulos vermelhos), plaquetas e leucócitos (glóbulos brancos), de osteoblastos, osteoclastos e de células e fibras que compõem uma malha para obter a sustentação de todas as células citadas.
Ainda podemos observar a presença de células gordurosas sendo que elas são consideradas inativas no processo de produção de células sanguíneas, sendo denominada a região que apresenta a maior concentração destas de medula amarela.
Com o envelhecimento acontece a substituição gradual da medula vermelha pela medula amarela, sendo que a vermelha fica concentrada principalmente na região dos ossos das costelas, ossos longos dos membros, esterno, pelve e nos ossos do crânio. Sendo que em alguns casos como, por exemplo, em uma anemia hemolítica, essa substituição pode ser desfeita, fazendo que comece a ser substituída a medula amarela pela medula vermelha.
A medula óssea ainda é reconhecida como um órgão linfóide central, sendo a mesma responsável pela maturação das células imunológicas.
Ela tem uma media de produção em um homem adulto de aproximadamente 2,5 bilhões de eritrócitos, 2,5 bilhões de plaquetas e 1,0 bilhões de granulócitos (células de defesa) por kg de peso corporal, sendo os mesmos renovados frequentemente pela medula, com isso a medula sempre está em grande atividade.
FISIOPATOLOGIA
Até o atual momento não se conhecem totalmente a fisiologia do mieloma múltiplo (MM), somente alguns aspectos já são conhecidos que descreveremos logo abaixo.
O Mieloma múltiplo é uma neoplasia originada a partir das células denominadas plasmócito, ela geralmente se desenvolve a partir de uma condição pré maligna assintomática denominada de “gamopatia monoclonal de significado indeterminado’’ GMSI. (englobam um grupo de doenças que secretam uma proteína monoclonal no sangue ou na urina).
O crescimento das células do mieloma de uma forma descontrolada causa muitos fatores negativos no homeostasia do paciente como destruição óssea, insuficiência da medula óssea, aumento do plasmático e da viscosidade diminuição da produção normal de imunoglobulina e insuficiência renal (causado pela proteinúria).
Doenças ósseas: As doenças ósseas estão relacionadas com células de mieloma, de um numero alto de osteoclastos, com proteínas dkk1 e a inibição dos osteoblastos a o que ocasiona uma destruição óssea.
SINTOMAS
Em uma fase precoce, a doença não causa sintomas na maior parte dos doentes. À medida que a doença vai progredindo, ocorrem sintomas indefinidos, tal como diminuição da capacidade física, abatimento, fadiga, fraqueza e, mais raramente, falta de apetite, náuseas, vômitos ou perda de peso. Quanto aos seguintes sintomas, descritos segundo os sistemas de órgãos, trata-se de complicações que surgem num estágio avançado da doença.
As dores ósseas começam muitas vezes de uma forma insidiosa, aumentando ao longo do tempo. Uma dor intensa e repentina é sinal típico de fraturas de corpos vertebrais, de costelas ou de ossos tubulares compridos.
Muitas vezes verifica-se uma perda de altura corporal de vários centímetros. Isto se deve a uma compreensão das vértebras. As dores concentram-se frequentemente na região da coluna vertebral torácica ou lombar.
A precipitação do cálcio leva a uma piora da função renal devido à lesão dos tubos, em cerca de 20% dos doentes.
Os sintomas de anemia são palidez, fraqueza, fadiga, dores de cabeça e dificuldade de respiração, especialmente sob esforço físico.
À medida que a doença evolui, pode ocorrer uma diminuição dos leucócitos (glóbulos branco) e trombócitos (plaquetas).
Uma baixa taxa de leucócitos é responsável por uma pré- disposição acrescida às infecções, o que ocorre com frequência, principalmente de origem bacteriana, já na fase precoce, predominam as infecções das vias respiratórias, vindo com o avanço das infecções urinárias.
Com o sistema imunológico debilitado, a tendência para as hemorragias aumentam devido à falta de trombócitos.
Nas mulheres, o sangramento nasal e a perda abundante de sangue na menstruação são sintomas típicos.
DIAGNÓSTICO
Exames Laboratoriais
Em muitos pacientes o diagnóstico de MM é suspeitado pela primeira vez quando, em exames de rotina de sangue ou urina, são demonstrados níveis elevados de proteínas.
Mais de 2/3 dos pacientes apresentam anemia que é avaliado pelo exame de hemograma completo.
Mais de 80% dos pacientes apresentam alteração nos níveis de proteínas que podem ser apontados em análise de sangue ou urina.
O exame de mielograma que é colhido de material direto da medula óssea do paciente serve para avaliar a contagem do número de plasmócitos que quando muito alterado serve para auxiliar na caracterização do MM.
A função renal do paciente pode ser avaliada com amostras de sangue onde são apontados os níveis de uréia e creatina.
Exames de Imagem
A radiografia de estrutura óssea como as vértebras, crânio, arcos costais, pelve e porção proximal do úmero e do fêmur são o melhor método de investigação com imagem diagnóstica para evidenciar o MM. As radiografias mostram alterações ósseas, que consistem em lesões líticas, fraturas e osteoporose.
A tomografia computadorizada (TC) apresenta hiperdensidade das lesões líticas. Em alguns casos a TC consegue evidenciar lesões que não foram demonstradas nos raios-X. Especialmente útil para uma avaliação detalhada de áreas pequenas com
possível dano ósseo ou pressão sobre um nervo.
PET CT Técnica de avaliação do corpo inteiro muito mais
sensível. Útil para monitoração da doença.
A Ressonância Magnética (RM) apresenta hipersinal em T2 quando há infiltração para o componente extra medular, ou seja, rompimento da cortical óssea e é muito utilizado quando se quer avaliar a resposta ao tratamento ou estadiamento.
A cintilografia óssea com tecnécio-99m geralmente é altamente sensível na detecção de metástases ósseas de câncer de mama e próstata, não apresenta a mesma sensibilidade em mieloma. Estudos comparativos têm demonstrado que as radiografias convencionais detectam mais lesões do que a cintilografia óssea o que inviabiliza seu uso.
Efeitos secundários possíveis
Uma vez que o tratamento do cancro pode danificar células e tecidos saudáveis, poderão ocorrer efeitos secundários indesejáveis. Estes efeitos dependem de vários fatores, podendo variar consoante os doentes ou entre as sessões de tratamento.
Os efeitos secundários dos fármacos anticancerígenos dependem, sobretudo do tipo de medicamento e da dose administrada.
- Células sanguíneas- quando os fármacos afetam células sanguíneas saudáveis, o doente fica mais suscetível a contrair uma infecção, ter equimose ou sangrar facilmente e poderá sentir-se mais fraco e cansado.
- Células da raiz do cabelo- os fármacos anticancerígenos podem provocar queda do cabelo. O cabelo voltará a nascer, porém o novo cabelo poderá nascer com cor e textura diferentes.
- Células que revestem o aparelho digestivo- os fármacos anticancerígenos podem provocar falta de apetite, vômitos, náuseas, diarréias e úlceras.
Efeitos da Radioterapia
Não muito diferente dos efeitos citados acima, a dose de radiação administrada e da parte do organismo tratado, por exemplo, a pele do doente poderá se tornar vermelha, seca e sensível, podendo também perder os cabelos.
O doente poderá se sentir muito cansado durante a radioterapia, sobretudo nas últimas semanas de tratamento. Repouso é importante, embora os médicos recomendem que o paciente fique mais ativo possível.
Os efeitos em geral da Radioterapia podem ser dolorosos, a grande maioria é tratável e controlável.
TRATAMENTO
O MM é uma doença crônica que pode ser tratada e controlada por tempo muito prolongado e o paciente poderá ter uma vida normal se seu tratamento for realizado corretamente. Por essa razão este tipo de câncer não deve ser encarado como uma doença fatal, em que o paciente terá pouco tempo de vida, pois com os novos avanços, a terapia para o MM é possível e o paciente pode permanecer anos com a doença controlada.
A conduta médica para o tratamento do MM é definida levando se em conta o fator idade e sintomatologia apresentada pelo paciente:
Aproximadamente 20% dos pacientes com MM são assintomáticos e não necessitam receber tratamento imediatamente, mas devem ser monitorados cuidadosamente.
Aproximadamente 80% requerem medidas terapêuticas. Estes pacientes apresentam evolução clínica sugestivas de anemia significativa, hipercalcemia ou insuficiência renal, lesões ósseas, e o achado de plasmocitomas extra medulares.
Tendo esses dados em mãos o médico consegue estabelecer o objetivo esperado com o tratamento que pode ser:
- Estabilização – Evitar a evolução da doença para prevenir um desequilíbrio maior.
Inclui administração de medicamentos para diluir o sangue e evitar derrame cerebral.
Hemodiálise – Filtração artificial do sangue quando a função renal está comprometida.
Quimioterapia – Previne uma hipercalcêmica
- Paliativo – São medicamentos e procedimentos para aliviar o desconforto.
Radioterapia para interromper a destruição óssea.
Tratamento de possíveis fraturas e reforço da estrutura óssea.
- Indução à remissão – tem o objetivo de provocar uma regressão da doença.
Quimioterapia para matar as células malignas do corpo todo.
Irradiação com radioterapia para eliminar os tumores localizados
- Cura – Eficiência total do tratamento.
O maior sucesso do tratamento é atingido com o transplante de medula óssea
Caso Clinico
Masc. 59 a. Paraparesia progressiva há 2 meses. Eletroforese de proteínas do plasma: pico monoclonal de gamaglobulina. TC, RM: lesão lítica volumosa do corpo vertebral de T7 com invasão do canal e compressão da medula.
Radiografias
 
Imagem 01: radiografia em ântero-posterior imagem 02: radiografia em perfil.
Nas imagens acima podemos observar: “Hipodensidade óssea e achatamento do corpo da vértebra T7”.
Tomografia Computadorizada
imagem 03: scout para avaliação dos planos de cortes de todas
as imagens tomografias subseqüentes .
Tomografias Sem Meio de Contrastes
 
Imagem 04 Imagem 05
 
Imagem 06 Imagem 07
 
Imagem 08 Imagem 09
 
Imagem 10 Imagem 11
Imagem 12
Tomografias Com Janela Óssea , Sem Meio de Contraste
 
Imagem 13 Imagem 14
 
Imagem 15 Imagem 16
 
Imagem 17 Imagem 18
 
Imagem 19 Imagem 20
Imagem 21
  
Imagem 22: comparação da mesma imagem sem e com contraste e janela óssea respectivamente.
 
Imagem 23: reconstrução coronal, com janela de tecidos moles e ósseo respectivamente.
 
Imagem 24: reconstrução sagital, com janela de tecidos moles e ósseo respectivamente.
Ressonância magnética
Nas imagens subseqüentes podemos observar “Lesão lítica com hiposinal em T1, hipersinal em T2, impregnada por contraste, comprometendo o corpo vertebral, pedículos e arco posterior da vértebra T7. A lesão acarreta fratura por compressão do corpo vertebral, e se estende anterior e posteriormente sob os ligamentos longitudinais, forma um manguito no espaço epidural, causando compressão da medula. Também obstrui os foramens neurais direitos de T6-T7 e T7-T8.
Há outra lesão com características de imagem semelhantes no corpo vertebral de T4 (hiposinal em T1, hipersinal em T2 e impregnação pelo gadolínio)” *.
Cortes sagitais com ponderação em T2
   
Imagem 25 Imagem 26 Imagem 27 Imagem 28
Cortes sagitais com ponderação em T1
   
Imagem 29 Imagem 30 Imagem 31 Imagem 32
* Fonte:www.unifesp.com.br
Cortes sagitais com ponderação em T1 pós Contraste
  
Imagem 33 imagem 34 Imagem 35
Cortes axiais da lesão em t7, com ponderação em T2
Podemos observar que existe uma interrupção do fluxo do liquido cérebro- espinal nas imagens que demonstram o segmento comprimindo pelo tumor.
 
Imagem 36 imagem37
 
Imagem 38 imagem 39
 
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Cortes axiais da lesão em t7, com ponderação em T1
 
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Cortes axiais da lesão em t7, com ponderação em T1 , pós contraste
 
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Imagem 50 imagem 51
 
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Cortes axiais da lesão em t4, com ponderação em T2
 
Imagem 54 imagem 55
Cortes axiais da lesão em t4, com ponderação em T1
 
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Cortes axiais da lesão em t4, com ponderação em T1 , pós contraste
 
Imagem 58 imagem 59
Bibliografia
http://www.saude.terra.com.br
http://www.praticahospitalar.com.br
http://www.mielomabrasil.org
http://www.abrale.org.br/doencas/mieloma
http://www.mielomabrasil.org/faq
http://www.unifesp.com.br
http://www.sbhh.com.br/biblioteca/revista/2007
http://www.mielomabrasil.org
Fisiologia; Aires, Margarida Mello; 3 ª Edição
Fisiopatologia - Porth, Carol Mattson; 6ª Edição
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